Encefalopatía Hipóxico-Isquémica neonatal

Como Consecuencia de la Asfixia Intraparto

Yuly Acuña Torres, MD

El término Hipoxia se utiliza para indicar una disminución de la oxigenación a células y órganos, e isquemia, a la situación en la que el flujo sanguíneo que llega a las células o a los órganos es insuficiente para que funcionen con normalidad. Anoxia es el término que se utiliza para indicar las consecuencias de una ausencia completa de oxígeno secundaria a distintas causas primarias. Hipoxemia implica un descenso de la concentración de oxígeno arterial. (4)

La Asfixia Intraparto se caracteriza por periodos de hipoxia/isquemia durante el trabajo de parto distócico que, dependiendo de su intensidad, pueden ocasionar la muerte o evolucionar a una Encefalopatía Hipóxico-Isquémica (EHI). ​(1)​

La Asfixia total aguda, sobre todo en los recién nacidos pretérmino, como regla general implica secuelas neurológicas graves, que en algunos casos llegan a ser incompatibles con la vida.

ETIOLOGÍA: 

Si no existen malformaciones o síndromes congénitos mayores, la mayoría de los trastornos neonatales encefalopáticos o convulsivos se deben a acontecimientos perinatales.

La Hipoxia Perinatal puede deberse a varios trastornos maternos entre los que se encuentran:

• Una oxigenación inadecuada de la sangre materna
• Un descenso de la presión arterial de la madre
• Una relajación insuficiente del útero que no permite el llenado placentario
• Un desprendimiento prematuro de la placenta
• Obstrucción de la circulación de sangre en el cordón umbilical
• Insuficiencia placentaria

La asfixia perinatal puede ocurrir una o varias veces en la vida intra o extrauterina. La experiencia clínica indica que los fetos pueden experimentar Hipoxia considerable sin desarrollar daño encefálico. La incidencia de parálisis cerebral entre los recién nacidos a término con una puntuación Apgar a los 5 min de 0 a 3 es de sólo el 1%, si la puntuación a los 10 min ha subido hasta 4 o más. (3) Después del nacimiento puede deberse a: (4)

• Fallo de la oxigenación secundario a formas graves de cardiopatía congénita cianótica o enfermedad pulmonar grave
• Anemia
• Shock

EPIDEMIOLOGÍA:

La estimación de la incidencia de asfixia perinatal (APN) varía en las diferentes regiones del mundo; en los países desarrollados, la incidencia de la asfixia perinatal severa es cerca de 1 x 1.000 nacidos vivos y, en los países en vía de desarrollo, es un problema mucho más común. Datos de los estudios de hospitales de estos escenarios sugieren una incidencia de 5 a 10 x 1.000 nacidos vivos, con un probable subregistro de esta entidad. Anualmente, la APN es responsable de aproximadamente el 23% de las cuatro millones de muertes neonatales ocurridas en el planeta. En Colombia, se desconoce la incidencia de esta patología (7).

FISIOPATOLOGÍA:

la evolución de la EHI se divide en tres fases.

La primera fase tiene una duración de 6 h y se caracteriza por una disminución del flujo sanguíneo al feto causando una hipotensión arterial sistémica y pérdida de la autorregulación en la circulación cerebral. La isquemia cerebral produce hipoxia, acidosis y daño cerebral como consecuencia del fallo energético primario. La falta de oxígeno se suple mediante el metabolismo anaeróbico causando acidosis láctica, depleción de ATP, acumulación de Na+, Ca++, agua e inhibición de la recaptación de neurotransmisores con hiperexcitabilidad neuronal secundaria. La entrada masiva de Ca++ intracelular produce una activación de lipasas, de NO-sintasa, producción de radicales libres, disfunción mitocondrial y liberación de sustancias apoptogénicas. En una segunda fase (6-48 h) se mantiene el estado de excitotoxicidad, empeora la función mitocondrial y el estrés oxidativo secundario a alteraciones del potencial de membrana con una reducción de la síntesis de ATP en un entorno de alcalosis intracelular a pesar de la adecuada oxigenación. Finalmente, hay una tercera fase, que puede durar días, semanas e incluso meses, caracterizada por la presencia de inflamación y cambios epigenéticos que conducen a alteraciones en el crecimiento axonal, neurogénesis y sinaptogénesis. (1)

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

El crecimiento intrauterino retrasado con aumento de la resistencia vascular puede ser la primera manifestación de la hipoxia fetal.

Durante el trabajo de parto, la frecuencia cardíaca se ralentiza y la variabilidad entre un latido y otro disminuye. El registro cardiotocográfico puede mostrar desaceleraciones variables o tardías. Cuando se observan estos signos, sobre todo en los fetos cercanos al término de la gestación, es necesario administrar oxígeno a la madre a concentraciones altas y acelerar el parto para evitar la muerte fetal o la lesión del SNC.

En el momento del parto, la presencia de líquido amniótico teñido de meconio es una prueba de sufrimiento fetal. En el nacimiento, los lactantes afectados suelen estar deprimidos y no pueden respirar de forma espontánea. En las horas siguientes pueden permanecer hipotónicos o pasar de hipotonía a hipertonía, aunque el tono puede permanecer normal. La palidez, la cianosis, la apnea, una frecuencia cardíaca lenta y la falta de respuesta a los estímulos son signos de encefalopatía hipóxico-isquémica. El edema cerebral puede desarrollarse en las 24 horas siguientes y provoca una profunda depresión del tronco del encéfalo. Durante este período pueden aparecer convulsiones intensas y rebeldes a las dosis habituales de antiepilépticos. (5)

CLASIFICACIÓN: 

El cuadro de encefalopatía o conducta neurológica anómala secundaria a un episodio de hipoxia se divide según Sarnat en tres grados: (8)

• Grado I (leve): existe irritabilidad, hipertonía leve y succión débil.
• Grado II (moderada): existe letargia e hipotonía. Pueden aparecer convulsiones focales y/o generalizadas.
• Grado III (grave): estado comatoso con hipotonía marcada y ausencia total del reflejo de succión. No existe una respiración espontánea adecuada y suelen existir convulsiones prolongadas.

Se cree que los recién nacidos con EHI leve recuperan una función cerebral por completo normal. No experimentan aumento del riesgo de epilepsia ni de discapacidades del aprendizaje en épocas posteriores de la vida.

Los recién nacidos con EHI grave exhiben estupor o coma inmediatamente después del parto, y el esfuerzo respiratorio suele ser periódico e insuficiente para mantener la vida. (3)

DIAGNÓSTICO:

Es esencial el conocimiento de la historia clínica materna, la evaluación de complicaciones intrauterinas que aportan el 90% de las causas de la asfixia, especialmente lo que tiene que ver con la insuficiencia útero-placentaria, alteraciones durante el trabajo del parto y el parto que modifiquen el intercambio gaseoso y el flujo sanguíneo fetal.

La Asociación Americana de Ginecología y Obstetricia y su par de Pediatría han definido la asfixia como un cuadro caracterizado por cuatro componentes, que deben estar todos presentes para poder diagnosticarlo:

1. Acidosis metabólica (pH < 7,00).
2. Puntaje de Apgar entre 0-3 después del quinto minuto.
3. Signos neurológicos en el período neonatal (hipotonía, convulsiones, coma, etc.)
4. Complicaciones sistémicas en diferentes órganos en el período neonatal (sistema nervioso central, renal, pulmonar, cardiovascular, gastrointestinal, metabólico y hematológico). (7)

La RM potenciada en difusión, es la modalidad de imagen de elección en los recién nacidos con EHI porque tiene mayor sensibilidad y especificidad en las fases tempranas del proceso y una mayor capacidad para localizar la lesión. La TC ayuda a identificar las lesiones hemorrágicas focales, la lesión cortical difusa y la lesión de los ganglios basales. La capacidad de la TC para identificar lesiones corticales en los primeros días de vida es limitada. La ecografía no tiene mucha utilidad para evaluar la lesión hipóxica en el neonato nacido a término, pero sí que es la técnica de elección en el pretérmino. (4)

TRATAMIENTO:

El tratamiento de la EHI en el recién nacido requiere atención inmediata a los trastornos de varios órganos y la corrección de la acidosis. La experiencia clínica indica que el control de las convulsiones, la conservación de la ventilación/perfusión adecuadas y la prevención de la sobrecarga de líquidos aumentan la probabilidad de una evolución favorable. Un tratamiento prometedor, que en estos momentos es objeto de estudios clínicos, consiste en el enfriamiento corporal total o selectivo de la cabeza. (3)

La hipotermia produce un descenso de la actividad metabólica de tejidos como el SNC con la consiguiente reducción de las necesidades de intercambio iónico y del consumo de ATP. El descenso en el ritmo de la actividad mitocondrial y el acoplamiento de las proteínas desacopladoras (UCP) reduce significativamente la generación de especies reactivas del oxígeno sin pérdida de los potenciales transmembrana y bloqueando la liberación de proteínas apoptogénicas. (1)

El uso de enfriamiento corporal con fines terapéuticos se puede aplicar en tres rangos: leve, entre 36-34°C; moderado, entre 34-30°C; y severo, menor de 30°C. (9) En los últimos años, la hipotermia terapéutica ha tenido una repercusión mediática importante al ser el primer tratamiento que demuestra un beneficio en estos pacientes. (5)

Diversos ensayos clínicos (10, 11) han mostrado que la reducción de la temperatura corporal en 3-4 ◦C (hipotermia moderada) mediante un enfriamiento corporal total o selectivo de la cabeza, iniciado precozmente (antes de las 6 h de vida) y mantenido durante 72 h, es una intervención eficaz para reducir la mortalidad y la discapacidad mayor en los niños que sobreviven tras una agresión hipóxico-isquémica perinatal. (6)

La implementación del esta terapia en recién nacidos a término en el Hospital Infantil del Phoenix inició únicamente tras establecer una unidad de cuidados intensivos neurológicos neonatales que incluye un manejo multidisciplinario con neonatólogos y neurointensivistas, apoyo del neuro radiología pediátrica con resonancia magnética neonatal, espectroscopia y monitoreo electroencefalográfico de cama con el fin de proveer una unidad con los elementos necesarios para el tratamiento y monitoreo cerebral continuo para asegurar un manejo óptimo (11).

EFECTOS ADVERSOS DE LA HIPOTERMIA: 

Los efectos tóxicos se relacionan con la duración: afecta los sistemas cardiovascular, hematológico, respiratorio e inmune:

1. Anormalidades en la coagulación (incluyendo disfunción plaquetaria).
2. Aumento de la viscosidad sanguínea, la cual es mayor cuanto menor es la temperatura.
3. Acidosis metabólica.
4. Movilización del potasio intracelular.
5. Arritmias cardíacas: principalmente bradiarritmias.
6. Disminución en la disponibilidad de oxígeno, pero con reducción en su consumo: por debajo de 30°C hay una desviación a la izquierda de la curva de disociación de oxihemoglobina.
7. Compromiso en la inmunidad celular: se ha descrito en hipotermia profunda, con frecuencia se encuentra neutropenia.

PRONÓSTICO: 

La evolución de la EHI se correlaciona con el momento en que se produjo la lesión y la gravedad de ésta y oscila entre la recuperación total y la muerte. El pronóstico varía en función de la gravedad de la lesión y del tratamiento. Los lactantes con un pH <6,7 de la sangre inicial o del cordón umbilical tienen un 90% de riesgo de muerte o de deterioro neurológico grave a los 18 meses de vida. Además, los lactantes con índices de Apgar de 0-3 a los 5 minutos, un déficit de base alto (>20-25 mmol/l), postura de descerebración, lesiones graves talámicas y de los ganglios basales, persistencia de la EHI a las 72 horas y ausencia de actividad espontánea también corren un riesgo mayor de muerte o deterioro. (4)

MORTALIDAD:

La EHI grave se asocia con una alta mortalidad en el periodo neonatal, que puede llegar al 25-30%. Entre los supervivientes con EHI grave, un número significativo de niños fallecerán durante la infancia, con frecuencia durante el primer año de vida. Los niños que mueren no solo han tenido antes una discapacidad motora grave, sino que con una elevada frecuencia han tenido también problemas de alimentación, discapacidad visual y epilepsia. La causa más frecuente de fallecimiento son los problemas respiratorios, incluyendo neumonía y neumonitis por aspiración, y en segundo lugar, las crisis epilépticas refractarias a tratamiento. (2)

CONCLUSIÓN:

La EHI como consecuencia de un evento asfíctico perinatal fue considerada en el año 2006 por la Academia Americana de Pediatría como «una de las frustraciones clínicas no resueltas en la medicina neonatal contemporánea» debido a que no existía hasta hace poco tiempo ninguna alternativa preventiva o terapéutica que diera resultados efectivos en aminorar la mortalidad y el daño neurológico consecuente. En la actualidad, diversos estudios y ensayos clínicos han abierto puertas hacia una posibilidad de tratamiento que, en conjunto con un manejo interdisciplinario y unidades especializadas para el cuidado de estos pacientes, permite mejorar el pronóstico de los neonatos con asfixia moderada y grave a pesar de que siga siendo una entidad con altas tasas de mortalidad y daño neurológico severo e irreversible.

BIBLIOGRAFÍA: 

1. Antonio Nuñez, Isabel Benavente, Dorotea Blanco, Héctor Boix, Fernando Cabañas, Mercedes Chaffanel, Belén Fernández-Colomer, José Ramón Fernández-Lorenzo, Begoña Loureiro, María Teresa Moral, Antonio Pavón, Inés Tofé, Eva Valverde, Máximo Vento, y co-investigadores del ensayo clínico. 2018. Estrés oxidativo en la asfixia perinatal y la encefalopatía hipóxico-isquémica, An Pediatr (Barc).
2. Martínez-Biarge, D. Blanco, A. García-Alix, S. Salas y Grupo de Trabajo de Hipotermia de la Sociedad Española de Neonatología. 2014. Seguimiento de los recién nacidos con encefalopatía hipóxico-isquémica.An Pediatr (Barc).
3. Gerald M. Fenichel. 2010. NEUROLOGIA PEDIATRICA CLINICA, un enfoque por signos y síntomas. sexta edición, España, Elsevier.
4. Waldemar A. Carlo y Namasivayam Ambalavanan. Nelson. Tratado de pediatría ​ª Edición. Elsevier España.
5. Héctor Boix. 2016. ¿Estamos haciendo lo mejor por nuestros pacientes con encefalopatía hipóxico isquémica?.Anales de Pediatría, 2016-10-01, Volumen 85, Número 4
6. Blanco, A. García-Alix, E. Valverde, V. Tenorio, M. Vento y F. Cabañas, Comisión de Estándares de la Sociedad Espa˜nola de Neonatología (SEN). 2011. Neuroprotección con hipotermia en el recién nacido con encefalopatía hipóxico-isquémica. Guía de estándares para su aplicación clínica. Asociación Española de Pediatría. Publicado por Elsevier España.
7. Javier Torres Muñoz, Christian Andrés Rojas. Asfixia perinatal. CCAP Volumen 9 Número 3.
8. José Luis Flores-Compadre, Felipe Cruz, Gabriela Orozco & Alicia Vélez. 2013. Hipoxia perinatal y su impacto en el neurodesarrollo. Rev. Chil. Neuropsicol. 8(1): 26-31, 2013.
9. Luz Astrid Celis. Hipotermia terapéutica en asfixia perinatal. CCAP Volumen 12 Número
11. Seetha Shankaran, M.D., Abbot R. Laptook, M.D., Richard A. Ehrenkranz, M.D., Jon E.

Tyson, M.D., M.P.H., Scott A. McDonald, B.S., Edward F. Donovan, M.D., Avroy A. Fanaroff, M.D., W. Kenneth Poole, Ph.D., Linda L. Wright, M.D., Rosemary D. Higgins, M.D., Neil N. Finer, M.D., Waldemar A. Carlo, M.D., Shahnaz Duara, M.D., William Oh, M.D., C. Michael Cotten, M.D., David K. Stevenson, M.D., Barbara J. Stoll, M.D., James A. Lemons, M.D., Ronnie Guillet, M.D., Ph.D., and Alan H. Jobe, M.D., Ph.D., for the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. 2005. Whole-Body Hypothermia for Neonates with Hypoxic–Ischemic Encephalopathy. The new england journal of medicine.

11. Jorge I. Arango MD, Kimberlee Allred RN, NNP-BC, P. David Adelson MD, Parita Soni MD, Ryan Stradleigh BS, Remy Wahnoun PhD y Cristina Carballo MD. Hypothermia in Hypoxic Ischemic Encephalopathy. Advances in Pediatrics, 2014-08-01, Volumen 61, Número 1, Páginas 215-223, Copyright © 2014 Elsevier Inc.